| NO | JENIS PELAYANAN | TARIF LAYANAN (Rp) |
| 1 | Rawat Jalan Medik Dokter Umum | 20.000 |
| 2 | Rawat Darurat Medik Dokter Umum | 25.000 |
| 3 | Injeksi Obat | 20.000 |
| 4 | Aff Heacting | 30.000 |
| 5 | Debridement tanpa anastesi | 30.000 |
| 6 | Debridement luka kecil | 35.000 |
| 7 | Debridement luka sedang | 50.000 |
| 8 | Debridement luka luas | 100.000 |
| 9 | Jahit luka dengan anastesi 1-5 jahitan | 40.000 |
| 10 | Jahit luka 6- 15 jahitan | 75.000 |
| 11 | Jahit luka lebih dari 15 jahitan | 100.000 |
| 12 | Insisi Abses | 50.000 |
| 13 | Gigitan binatang | 50.000 |
| 14 | Extracsi kuku | 40.000 |
| 15 | Pengambilan benda asing dengan sayatan | 75.000 |
| 16 | Ekstrasi corpus aleum(hidung, mata telinga),serumen | 50.000 |
| 17 | Cabut gigi tanpa suntik | 25.000 |
| 18 | Tumpatan sementara | 25.000 |
| 19 | Tambatan tetap (composit)/glassiono | 75.000 |
| 20 | Cabut gigi tetap | 75.000 |
| 21 | Darah lengkap | 40.000 |
| 22 | Urine Lengkap | 35.000 |
| 23 | Golongan Darah | 20.000 |
| 24 | Hemoglobin | 15.000 |
| 25 | Cholesterol | 20.000 |
| 26 | Asam Urat | 20.000 |
| 27 | Glukosa sewaktu/puasa/ 2 JPP | 20.000 |
| 28 | Widal | 20.000 |
| 29 | HBs Ag/Ab | 35.000 |
| 30 | Pemeriksaan HIV AIDS/Paket | 50.000 |
| 31 | USG | 65.000 |
| 32 | Pemakaian Nebulizer | 35.000 |
| 33 | Pengambilan darah | 20.000 |
| 34 | Suntik KB | 20.000 |
| 35 | Pemeriksaan dan Pemasangan IUD | 60.000 |
| 36 | Pemeriksaan dan Pelepasan IUD | 80.000 |
| 37 | Pemeriksaan dan Pemasangan Implant | 50.000 |
| 38 | Pemeriksaan dan Pelepasan Implant | 75.000 |
| 39 | Pemeriksaan Pap Smear | 60.000 |
